1、 氏名(必須)
2、メールアドレス(必須)(医師クラブ会員登録に使用するメールアドレス)
3、パスワード(必須)(医師クラブ会員登録のパスワード、英語小文字と数字を含む8文字) (パスワードは、忘れないようにメモをとっておいてください)
4、性別(必須) 男性女性
5、満年齢(必須)
6、現住所(必須) —以下から選択してください—北海道東北関東中部近畿中国地方四国九州・沖縄海外
7、職業(必須) —以下から選択してください—医師・歯科医師・獣医師医療系の仕事経営者・役員法務・税務・財務教育業界官公庁・公社・団体上場企業広告・出版・マスコミ金融・保険業会社員・公務員・その他
8、年収(必須) —以下から選択してください—3000万円以上2000〜2999万円以上1500〜1999万円以上1000〜1499万円以上500〜999万円以上相応額---
9、最終学歴(必須) —以下から選択してください—大学院修了大学院中退大学卒大学中退短期大学卒短期大学中退
10、身長(必須) —以下から選択してください—185cm以上180〜184cm175〜179cm170〜174cm165〜169cm160〜164cm155〜159cm150〜154cm150cm以下
11、体重(必須) —以下から選択してください—80kg ~75 ~ 79kg70 ~ 74kg65 ~ 69kg60 ~ 64kg55 ~ 59kg50 ~ 54kg45 ~ 49kg45kg以下
12、お酒(必須) —以下から選択してください—全く飲まない滅多に飲まないやめた付き合い程度時々飲む毎日飲む
13、喫煙(必須) —以下から選択してください—全く吸わない滅多に吸わないやめた付き合い程度時々吸う毎日吸う
14、兄弟姉妹(必須) —以下から選択してください—長男長女(兄弟なし)長女(兄弟あり)次男、次女、又は、以下
15、婚姻歴(必須) —以下から選択してください—初婚再婚死別(子なし)再婚死別(子あり)再婚生別(子あり)再婚生別(子なし)再々婚以上(子なし)再々婚以上(子あり)
16、マッチングしたら(必須) —以下から選択してください—すぐに会いたいやりとりをして気が合えば会いたい
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